一、檢查目的

持續深化整治群眾身邊的不正之風和腐敗問題，推動醫保改革發展成果更好更公平惠及廣大人民群眾，增進人民群眾健康福祉。堅持問題導向、嚴查嚴打，多措并舉嚴厲打擊欺詐騙保和整治違規使用醫保基金行為，推動形成基金監管高壓態勢。堅持標本兼治、綜合施策，創新大數據賦能，健全長效制度機制，推動完善全方位、多層次、立體化的基金監管體系。堅持源頭治理、協同聯動，聚焦醫保基金管理突出問題治理的體制機制堵點，充分發揮醫保基金杠桿作用，推動醫療、醫保、醫藥協同發展。

二、檢查方式

采用市醫保局督導，各縣區醫保局基金監管分管領導帶隊，基金監管執法人員參與，聯合成員單位，成立領導小組、檢查組、數據信息組形成檢查合力開展交叉檢查，全面推行“四不兩直”（不發通知、不打招呼、不聽匯報、不安排陪同接待、直插現場）的方式開展檢查。嚴格按照《國家醫療保障局醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》規定出具檢查通知書、出示執法證件、制作檢查記錄、告知檢查結果等要求開展。

三、檢查內容

（一）圍繞醫保基金管理突出問題專項整治嚴厲打擊欺詐騙保和違法違規使用醫保基金問題

1．定點醫療機構

一是通過車接車送，提供免費吃喝、免費體檢，贈送禮品、返還現金等方式，誘導無住院需求的參保人虛假住院騙保。

二是通過給予人頭費、獎勵提成等方式，拉攏介紹病人虛假住院騙保。

三是與養老、康復、護理等機構勾結，誘導無住院需求的供養老人、康復人員、失能人員虛假住院騙保。

四是聚斂參保人醫保憑證，通過空刷套刷等方式騙保。

五是雇傭無資質人員冒用他人名義開展診療活動騙保。

六是偽造篡改CT、X線、核磁共振、超聲等醫學影像資料和臨床檢驗檢查報告騙保。

七是通過編造麻醉記錄、手術記錄、理療記錄等方式，虛構診療服務項目騙保。

八是通過偽造編造醫囑、處方，篡改藥品耗材進銷存記錄，虛假開具藥品耗材等手段騙保。

九是將自費整形美容類項目串換為醫保目錄內項目收費騙保。

十是重復收費、分解收費、超標準收費、過度診療、串換醫療項目或藥品耗材等違法違規使用醫保基金問題。

十一是未嚴格執行實名制就醫管理規定，造成醫保基金重大損失。

十二是其他欺詐騙保和違規使用醫保基金行為。

2．定點零售藥店

一是通過私自印刷定點醫療機構空白處方，私刻醫療機構公章、醫師個人簽章等方式偽造藥品處方騙保。

二是與醫藥企業勾結偽造藥品處方騙保。

三是通過互聯網醫院，借助人工智能自動生成虛假處方騙保。

四是聚斂參保人醫保卡，通過空刷套刷等方式騙保。

五是將食品、保健品、日用品、化妝品等串換為藥品騙保。

六是組織本單位員工空刷套刷醫保憑證騙保。

七是組織前往其他單位、企業，誘導員工虛假購藥騙保。

八是誘導或協助參保人購藥后倒賣“回流藥”騙保。

九是通過非法渠道采購“回流藥”二次銷售。

十是誘導或協助他人冒名購藥、超量購藥。

十一是未嚴格執行實名制購藥管理規定，造成醫保基金重大損失。

十二是非法收購、非法銷售藥品，偽造隨貨同行單。

十三是違反醫保支付資格管理制度有關規定的行為。

十四是其他欺詐騙保和違規使用醫保基金行為。

3．職業騙保人

一是“黑中介”拉攏、誘導參保人虛假住院騙保。

二是藥販子、卡販子、職業開藥人倒賣“回流藥”騙保。

三是組織或參與空刷套刷醫保基金，或騙取生育保險待遇等。

四是組織或參與偽造處方、發票單據，偽造、篡改基因檢測報告等病歷資料騙保。

五是協助非參保人騙取醫保待遇資格。

六是其他欺詐騙保和違規使用醫保基金行為。

（二）圍繞2025年定點醫藥機構違法違規使用醫保基金自查自糾工作開展“回頭看”

根據《甘肅省定點醫療機構違法違規使用醫保基金負面清單（2025版）》《甘肅省定點零售藥店違法違規使用醫保基金負面清單（2025版）》和張掖市醫保局《關于對定點醫藥機構2024年存疑結算數據開展自查自糾工作的通知》要求，對定點醫藥機構自查自糾情況，通過“四不兩直”方式開展現場檢查。

（三）圍繞開展應用藥品追溯碼打擊藥品領域欺詐騙保和違法違規問題

重點聚焦定點零售藥店，以國家醫保局基金監管司通過國家醫保信息平臺－反欺詐智能檢測模塊下發的藥品追溯碼重復結算疑點為線索，核查是否存在倒買倒賣醫保藥品、串換藥品等違法違規行為，同時，以點帶面，對空刷套刷醫保卡、偽造處方、“進銷存”不符等各種違法違規使用醫保基金問題進行檢查。

四、檢查存在問題

1．甘肅德生堂醫藥科技集團張掖有限公司五十二店：存在超量用藥問題；未嚴格執行實名制購藥管理規定。

2．佛慈大藥房連鎖（張掖）有限責任公司河西學院附屬醫院店：未嚴格執行實名制購藥管理規定。

3．甘肅德生堂醫藥科技集團張掖有限公司張掖五十八店（張掖瑞祥花苑）：處方開具不規范；已結算的外配處方無醫師簽名，無調配人員簽名，無復核人員簽名，無藥費信息，無蓋章，無編號。　

4．甘肅眾友健康醫藥連鎖張掖有限公司甘州區寧和園店：現場發現存在留存參保人醫保卡情況。

5．張掖市甘州區泓睿堂大藥房：藥店注冊藥師未簽定勞動合同。

6．張掖市甘州區天和堂藥店：處方開具不規范；同一處方機打內容后手寫增加處方內容（藥品），無蓋章。

7．張掖市甘州區和康潤禾大藥店：現場檢查發現，專網與互聯網未隔離；醫師開具的外配手寫處方，由護士或其他人員代寫現象。

8．張掖市甘州區慈慧堂大藥房：處方開具不規范，既有統籌區內的診所開具的處方，也有銀川百姓醫生互聯網醫院開具的處方，存在處方重復開具。

9．張掖康寧藥業連鎖有限公司張掖大藥房：該藥店自2025年1月1日至今使用的統籌處方是銀川百姓醫生互聯網醫院開具的互聯網處方。

10．張掖康寧藥業連鎖有限公司張掖大藥房：2025年4月醫保結算追溯碼上傳率較低，未能按要求全量上傳。

11．甘肅省張掖市甘州區普生大藥房：處方開具不規范。

12．麗景診所：經檢查，將普通針刺串換為電冷熱針灸加收，普通針刺（電針加收）過度診療；存在為患者連續5天醫保結算，醫療總費用2475元。

13．閔希騫診所：遠騰醫療信息系統上傳的藥品追溯碼在甘肅省醫療保障信息平臺和兩定平臺不顯示數據，2025年4月上傳率為0。

14．甘州區堿灘鎮衛生院：自查自糾不到位；進銷存不相符。

15．甘州區大滿鎮中心衛生院和平分院：現場檢查個別病例存在過度診療現象；

16．蘇天平診所：存在處方與實際不符；串換醫療項目。

17．張掖市甘州區興健藥店：個別藥品進銷存不符。

18．張掖百草堂醫藥有限公司：自查自糾不到位，12月份成人刷兒童藥問題未自查到位。

19．胡平診所：售出藥品未掃追溯碼；門診病人一次性開具超量處方問題。

20．羅建鵬診所：進銷存不相符問題。

21．張掖市正泰康大藥房一分店：存在先藥后方問題。

22．張掖市甘州區康圣堂醫藥大藥房：存在先藥后方問題。

23．張掖市甘州區正泰康大藥房：存在銷售處方藥未開具處方的問題；先藥后方問題。

24．甘肅眾友健康醫藥連鎖張掖有限公司甘州區大衙門街店：甘州區人民醫院提供的互聯網處方中醫科開聚西藥處方；荊花胃康膠丸，產品批號：230603，在2025年2月23日有曾銷售過的痕跡，通過調取荊花胃康膠丸進銷存情況與2023年10月27日購進一盒，2025年2月23日售出一盒，檢查時該藥品還在店內。　　　　

25．甘肅眾友健康醫藥連鎖張掖有限公司甘州區北街什字街店：門診慢特病處方不規范；門診慢特病處方無年月日且無加蓋外配處方專用章。

26．佛慈大藥房連鎖（張掖）有限責任公司馬神廟街二店：甲鈷胺膠囊，批號24081031，2025年1月13日已銷售1次，該藥還在本店；復方阿膠漿，批號：2409004，2025年4月9日已銷售1次，該藥還在本店。

27．甘州區明永鎮衛生院：存在超量開藥、超限用藥、過度診療等問題。

28．甘州區甘浚鎮中心衛生院：存在超量開藥、超限用藥、過度診療等問題。

29．張掖市得仁大藥房民主西街店：處方開具不規范。

30．甘肅德生堂醫藥科技集團張掖有限公司十九店：通過現場檢查，無法提供開具外配處方診所協議。

31．高臺縣濟世民藥店：外配處方診所醫師簽字處為藥店執業人員簽名；未提供互聯網醫院協議和診所外配處方協議。

32．老百姓大藥房連鎖（甘肅）有限責任公司高臺人民路店：未提供外配處方協議，處方為HIS系統打印版，無開方醫師電子簽章或手寫簽名。

33．高臺縣樊明紅中醫診所：處方和結算單在同一張紙上正反打印，且非同一患者；藥品進銷存管理不規范。

34．劉忠山中醫診所：該診所內執業醫師未注冊在該診所；藥品進銷存管理不規范。

35．高臺縣駱駝城鎮衛生院：中醫理療項目僅在處方、費用清單和醫囑中記錄，無治療過程記錄單；處方醫師簽字不規范，醫保結算追溯碼上傳率較低。

36．高臺縣巷道鎮衛生院正遠分院：中醫理療項目僅在處方、費用清單和醫囑中記錄，無治療過程記錄單。

37．山丹縣張玉娟診所：執業藥師未履行處方審核義務（未簽字）。

38．山丹縣王毓琴診所：存在重復掃碼的問題，涉及3種藥品（六味地黃丸、知柏地黃丸、補中益氣丸）；執業醫師外出看病期間仍開展診療服務，發生醫保結算費用14筆。

39．蘭州惠仁堂藥業連鎖有限責任公司山丹大什字店：2024年互聯網處方由互聯網藥師審核處方的問題。

40．蘭州惠仁堂藥業連鎖有限責任公司山丹南關店：執業藥師未履行處方審核責任；外配處方無加蓋公章。

41．山丹縣濟世大藥房：用藥與診斷不符；先藥后方的問題。

42．民樂縣順化鎮衛生院：存在超量開藥，一張處方超過5種用藥問題。

43．民樂縣南古中心衛生院：存在超量開藥，一張處方超過5種用藥問題。

44．民樂縣張定君診所：該診所未嚴格按照外配處方服務協議規定開具、審核、使用處方。

45．張掖市興百康源醫藥有限公司二店：處方開具不規范。

46．民樂縣眾康同樂藥店：處方開具不規范；留存參保人醫保卡情況。

47．肅南裕固族自治縣康樂鎮中心衛生院：查看藥房個別藥品存在進、銷、存不符。

五、工作要求

（一）提高政治站位，壓實主體責任。各縣區醫保部門要提高政治站位，強化責任擔當，切實履職盡責。要認真貫徹落實《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施方案》（張政辦發〔2023〕90號）《張掖市醫保基金管理突出問題專項整治工作方案》（張醫保發〔2025〕13號）精神，結合日常檢查、專項檢查、部門聯合檢查、雙隨機檢查、聘請第三方等方式，實現對轄區范圍內定點醫藥機構全覆蓋檢查，不留盲區、不留空檔。強化醫保服務協議管理。常態化開展定點醫藥機構門診統籌費用的監督檢查，嚴防基金“跑冒滴漏”，嚴肅查處定點醫藥機構違法違規使用門診統籌基金行為。

（二）堅持部門協同，發揮監管合力。醫保部門要持續健全與人民法院、檢察機關的溝通會商機制，共同研究打擊整治欺詐騙保實踐疑難問題，發布典型案例，強化以案釋法。持續健全數據共享、線索互移、聯查聯辦機制，同步提升刑事打擊和行政查處效能，推動行政執法與刑事司法雙向銜接。聯合財政部門查驗醫療收費電子票據，合力落實舉報獎勵制度。與衛生健康部門建立線索移送機制，對涉及的醫療規范問題等，從前端加大監管力度。要加強與紀檢監察部門的銜接配合，積極移交涉嫌腐敗相關問題線索。

（三）堅持問題導向，強化日常監管。各縣區醫保部門要聯合衛生健康、市場監管部門高度重視醫保藥品外配處方管理工作，加強組織領導，密切協作配合，強化信息共享，形成工作合力，

定期組織定點醫療機構與定點零售藥店外配處方之間“對賬”，對外配處方量多、金額較大或數據異常波動的定點醫藥機構，要重點加強政策指導和監督檢查。定點醫療機構要加強外配處方全流程管理，確保處方開具、審核、使用等環節可追溯。落實藥品追溯碼信息“應掃盡掃”的有關規定，確保調劑外配處方藥品可追溯。加大政策宣傳和典型案例曝光力度，引導廣大參保人和定點醫藥機構自覺守法，樹立誠信醫保意識，營造全社會共同守護醫保基金安全的良好氛圍。

（四）堅持寬嚴相濟，依法分類處置。被檢查對象要結合專項檢查發現的問題進行全面梳理，查找同類違規問題，及時整改。各縣區醫保局要針對專項檢查發現的問題，督促被檢對象加強問題整改、完善內控調度、規范服務行為，組織未被檢定點醫藥機構及時開展自查自糾，對違法違規使用醫保基金的機構或人員依法依規處理，涉嫌違反醫藥領域法律法規的移送相關行政部門，涉及醫療機構向群眾多收款項問題移送市場監管部門，涉嫌違紀違法的移送紀檢監察機關、公安機關，形成“一案多查、一案多處、齊抓共管、聯合懲戒”工作格局。用好醫保基金監管舉報熱線，廣泛收集舉報線索，傾聽群眾聲音，回應群眾關切。工作中要注意內外有別，加強輿情跟蹤監測，與宣傳、網信部門密切溝通，做好輿情風險管控，及時處置不良輿情，嚴防蓄意抹黑、惡意炒作，防止出現極端事件及重大輿情。

????????????????????????????????????????????????????????????張掖市醫療保障局

?????????????????????????????????????????????????????????????2025年6月25日