近日，肅南縣醫保局組織轄區內5家定點醫療機構全面開展2024年全年醫保結算清單數據人工復核與質控，切實提升醫保結算清單填報質量，保障醫保基金安全高效運行。至目前，各定點醫療機構已完成智能審核反饋問題及按病種分值付費問題病案的自查核實與整改，后續優化措施同步推進。

在具體整改工作中，各定點醫療機構圍繞信息填寫重復、

診斷編碼不規范、虛增診斷、病案管理與制度執行存在短板四類239份病歷全面開展自查核實與整改工作。針對信息填寫重復與診斷編碼不規范問題，立即刪除重復數據，將籠統診斷更換為精準診斷，補正聯合診斷與性別不符的診斷編碼，確保結算清單數據與病案信息準確對應。針對虛增診斷嫌疑問題，通過細化病例核查流程，結合患者既往病史、入院查體結果、治療方案等，逐一核實診斷的臨床合理性，明確慢性疾病診斷需如實記錄以評估患者整體健康狀況，但不得納入與本次住院無關的診斷項目。在病案管理與制度執行優化方面，各醫療機構從多維度發力，一方面加強醫務人員培訓，定期組織學習《醫療質量管理辦法》《病歷書寫基本規范》等，邀請專家、支醫老師開展常見病診療規范、醫保診斷填寫標準、核心治療藥物匹配要求等專項培訓，提升業務能力；另一方面完善內部質控體系，明確門診病例接診醫師自查復核、住院病例主治醫師每日核查＋科主任每周抽查的分級質控流程，制定標準化病歷模板，醫保管理部門協同醫療質量小組定期抽查病案并反饋整改，強化診斷真實性與治療關聯性審核。

下一步，肅南縣醫保局將從三方面推動工作落實。一是強化督導檢查，定期對轄區內定點醫療機構醫保結算清單填報、病案管理質量開展專項督導，重點核查診斷與治療匹配性、編碼準確性。二是加強培訓賦能，統籌組織全縣醫保政策與病案規范聯合培訓，邀請專家解讀智能審核規則、診斷編碼標準及核心治療藥物匹配要求。三是建立長效機制，督促各定點醫療機構完善內部質控體系，將醫保結算清單質量、病案規范納入績效考核，推動診療行為與醫保管理要求深度契合，切實保障醫?；鸢踩咝н\行。